2024년 4월 26일 2단계 시범사업 첩약 배포 되었습니다.
한의사랑 시범사업 첩약 매뉴얼
첩약 시범사업
요약 순서1. 탕전실 설정2. 구입 약가 등록.3. 첩약 조회/체크4. 첩약 처방 탕전실 설정, 구입 약가 등록 되어 있다면 첩약 조회 하고 첩약 처방만 하면 자동으로 안내 메시지가 나오기 때문에 안내
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2단계 첩약 시범사업 시행: 2024-04-29
보건복지부는 첩약 건강보험 적용 1단계 시범사업을 완료하고 올해에는 급여기준을 확대하여 2단계 시범사업에 진입합니다. 9025개 한의원이 참여한 1단계 사업을 통해 정부가 첩약의 안전성 및 유효성을 인정했다고 합니다.
2단계 시범사업의 주요 변경점은 처방범위 및 참여기관의 확대입니다. 기존의 안면신경마비, 뇌혈관질환 후유증, 월경통에 추가로 환자 수요가 높은 '요추추간판탈출증(허리디스크)', '알레르기 비염', '기능성 소화불량'이 포함되었으며, 뇌혈관질환 후유증은 65세 이상 환자뿐만 아니라 전 연령에 적용됩니다. 또한 종래의 1가지 질환에 대한 시범사업 대상이 아닌 2가지 질환에 대해서도 혜택을 받을 수 있게 되었습니다.
이에 따라 환자들은 한방 의료기관에서 외래로 처방 받을 경우 최대 10일분 기준으로 약 3만원부터 8만원까지 본인부담금을 부담하면 됩니다. 또한 본인부담률이 최대 30% (한의원 30%, 한방병원 40%, 종합병원 50%) 로 낮아지며, 1가지 질환에 대해 첩약 처방일수 10일당 1회 산정 가능하며 최대 20일분까지 처방받을 수 있습니다. (2가지 질환은 최대 40일분)
2단계 시범사업은 2026년 12월까지 시행되며, 이후에는 안전성 및 유효성 관찰연구를 통해 성과평가가 이루어질 예정입니다.
1. 시범사업 개요
| Ⅰ | 추진배경 및 목적 |
○ 한의약분야에 대한 국민의 의료선택권 확대 및 건강지원 등 보장성 강화
- 한방의료의 건강보험 확대 시 우선적용이 필요한 치료법 1위 첩약
* 2017년 한방의료이용 및 한약소비실태조사(‘18.,한의약진흥원)
○ 제2차 국민건강보험종합계획, 제4차 한의약육성발전종합계획에 따라 첩약의 건강보험 적용에 필요한 기반 구축
- 첩약 행위분류·수가체계 마련 및 적정성 검토
- 한약재 규격품 사용 및 관리 시스템 구축
- 처방 및 조제·탕전 운영기준 개발 및 처방·조제내역 공개
| Ⅱ | 추진근거 |
○「보건의료기본법」제44조(보건의료 시범사업) ① 국가와 지방자치단체는 새로운 보건의료제도를 시행하기 위하여 필요하면 시범사업을 실시할 수 있다.
| Ⅲ | 시범사업 내용 |
가. 사업대상
1) 대상기관 (이하 ‘시범기관’)
○ 시범사업 참여 신청 후 보건복지부 장관이 승인한 기관으로 진찰·처방하는 경우 참여 가능(조제·탕전만 하는 경우 참여 불가)
- (한의원)「의료법」제3조제2항제1호 다목에 따른 한의원
- (한방병원)「의료법」제3조제2항제3호 다목에 따른 한방병원
- (한방 진료과목 운영 병원) 「의료법」제3조제2항제3호 가목 및 바목에 따른 병원․종합병원 (단, 종합병원 중 「의료법」제3조의4에 따라 지정된 상급종합병원은 제외)
- (약국)「약사법」제2조제3호에 따른 약국
- (인증 원외탕전실) 보건복지부 「인증 원외탕전실 공고」에 따른 “인증 원외탕전실”을 설치한 의료기관
2) 대상환자
○ 건강보험 가입자 또는 피부양자로서 시범기관 외래에서 시범사업 대상질환으로 첩약을 처방받는 환자
3) 대상질환
○ 안면신경마비, 뇌혈관질환후유증, 월경통, 알레르기비염, 기능성소화불량, 요추추간판탈출증
※ 대상질환 상병코드 (* 3단 상병은 하위코드를 포함)
| 안면신경마비 | 뇌혈관질환후유증 | 월경통 |
| G510 벨마비 | I69 뇌혈관질환의 후유증 U234 중풍후유증 |
N944 원발성 월경통 N945 이차성 월경통 N946 상세불명의 월경통 |
| 알레르기비염 | 기능성소화불량 | 요추추간판탈출증 |
| J30 혈관운동성 및 알레르기성 비염 |
K30 기능성 소화불량 | M51 기타 추간판장애 |
2. 요양급여비용 산정
| Ⅰ | 요양급여 기준 |
가. 요양급여 범위
1) 요양급여의 적용 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’(별표1)에 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한 ‘비급여 대상’(별표2)를 제외한 일체의 것으로 한다.
2) 다만, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항에도 불구하고 본 지침 제3장 Ⅳ.「행위 급여목록 및 상대가치점수」(이하 ‘첩약 행위수가’) 및 Ⅴ.「질환별 기준처방 목록 및 상한금액표」에 따라 실제 처방한 한약재(이하 ‘한약재비’)는 요양급여대상으로 한다.
나. 요양급여비용의 본인부담
1) 건강보험 가입자(차상위 포함) 또는 피부양자는 첩약 행위수가 및 한약재비에 한하여 해당 요양급여비용 총액의 종합병원 100분의 50, 병원 및 한방병원 100분의 40, 한의원 및 (한)약국 100분의 30(이하 ‘요양기관별 본인부담률’)을 적용하되, 질환별 연간 투여기간이 20일이 초과된 이후에는 요양급여비용 총액의 100분의 100을 본인이 부담한다.
2) 그 외 요양급여비용의 부담은 「국민건강보험법」제44조 및 동법 시행령 제19조제1항, 시행규칙 제13조제1항의 규정에 따른다. (이하 ‘현행 본인부담률’)
| Ⅱ | 산정지침 |
가. 급여기준
1) 시범사업은 한약재를 조제·탕전하여 액상의 형태로 제공되는 “치료용 첩약”을 대상으로 한다.
2) 첩약은 1일/1회 처방할 수 있으며, 하나의 기준처방에 대해 최대 10일분까지 처방할 수 있다.
3) 대상환자는 연간 두 가지 질환에 한해 시범사업 적용 받을 수 있으며, 대상질환에 따라 시범기관을 다르게 할 수 있다.
4) 안면신경마비, 월경통, 알레르기 비염, 기능성 소화불량, 요추 추간판탈출증은 주상병, 뇌혈관질환후유증은 제1부상병인 경우에 적용한다.
5) 한의사 1인당 최대 1일 8건, 월 60건, 연 600건까지 처방이 가능하며, 이 경우 전액본인부담(100분의 100 본인부담) 처방은 해당 건수에 포함되지 않는다.
6) 동일기관에 동일질환으로 재내원한 경우(이하 ‘계속처방’), 처방간격에 관계없이 첩약 행위수가와 한약재비는 요양급여를 적용한다. 다만 총 투여 기간이 연간 질환별 20일이 초과한 경우에는 요양급여비용 전액을 환자가 부담한다.(100분의 100 본인부담)
7) 첩약 행위수가는 종별 가산 및 소아·공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.
8) 대상질환으로 내원하여 시범사업에 동의한 환자에게 치료 목적으로 첩약을 처방하는 경우, 첩약 행위수가 및 한약재비를 비급여로 부담시켜서는 안된다.
나. 첩약 심층변증방제기술료
1) 첩약 처방을 위해 심층변증, 방제, 검사, 복약지도 등을 실시한 경우 산정한다.
2) 첩약 처방일수 10일당 1회 산정한다.
3) 첩약 처방 시「한-1 양도락검사」, 「한-2 맥전도검사」, 「한-3 경락기능검사」, 「하-40 변증기술료」는 별도 산정 할 수 없다.
| ※ (참고) 심층변증방제기술 - 망․문․문․절(望聞問切)을 통해 질병을 파악 하는 사진(四診), 각종 증상들을 유형별로 분별하는 변증 진단, 양도락·맥전도·경락기능 등 검사, 질병 원인 규명, 환자 개인에 맞는 치료방법 선택, 환자의 체질 등에 따라 한약재를 선택, 가감하는 방제기술 행위, 첩약 복용 주의사항, 예후, 부작용 교육상담 등 실시하는 것을 의미한다. |
다. 조제·탕전료
1) 한약재 관리, 첩약 조제·탕전, 포장, 복용 안내 등을 실시한 경우 조제·탕전 실시기관에 따라 산정한다.
○ 자체탕전
- 처방기관의 탕전실에서 한의사 또는 한약사(또는 한약조제약사)가 조제·탕전을 시행한 경우 산정한다.
○ 공동이용탕전
- 타기관에서 의뢰한 처방전에 따라 한약사가 조제·탕전을 시행한 경우 산정한다.
○ 약국탕전
- 원외처방전에 따라 (한)약국에서 한약사(또는 한약조제약사)가 조제·탕전을 시행한 경우 산정한다.
2) 조제․탕전료 산정 시「라-6 한방 외래·퇴원환자 조제료」,「제15장 약국 약제비」, 포장재(약포지, 약봉투 등) 및 복약설명서 비용은 별도 산정할 수 없다.
라. 한약재비
1) 질환별 기준처방 상한금액은 V.질환별 기준처방 목록 및 상한금액표에 따라 산정한다.
- 기준처방 중 ‘공통처방_변증’ 및 ‘공통처방_사상’에 해당하는 기준처방은 시범사업 대상질환에 모두 처방할 수 있으며, 상한금액은 질환에 관계없이 동일하다. (단, ‘공통처방_사상’ 기준처방에 해당하는 ‘마황정천탕’ 및 ‘보폐원탕’은 기능성소화불량 환자에게 처방 불가)
- 기준처방 중 ‘질환고유처방’에 해당하는 기준처방은 시범사업 대상 질환 각각에 처방할 수 있으며, 상한금액은 질환별로 다르다.
2) 한약재비는 환자의 체질, 상태 등에 따른 한약재 가감을 반영하여 질환별 상한 금액범위 내에서 처방에 따라 실제 사용한 한약재별 구입약가로 산정한다.
- 한약재별 구입약가는 ‘[별첨6] 한약재 구입약가 적용기준’에 따라 산정한다.
3) 첩약에 사용된 한약재비의 합이 질환별 상한금액 이하인 경우는 해당 금액을 산정하고, 상한금액을 초과하는 경우는 상한금액을 한약재비로 산정한다.
4) 한약재 가감은 ‘[별첨5] 한약재 목록표’에 포함된 한약재를 사용한다. 단, 해당 목록표 이외의 한약재를 사용하는 경우에는 해당 비용을 청구하거나 환자에게 비급여로 부담시킬 수 없다.
마. 기타
○ 공동이용탕전이 이루어지는 경우, 처방기관과 조제·탕전기관 간 원활한 협력체계를 유지하여야 하며, 요양급여비용을 상호정산 하여야 한다.
- 상기 요양급여비용은 첩약 행위수가 중 ‘조제·탕전료-나. 공동이용탕전’ 및 공동이용탕전실의 한약재 구입약가로 정산하여야 한다.
○ 본 지침에서 정하고 있는 사항을 제외하고는 관련된 법령에 따른다.
| Ⅲ | 행위 급여목록 및 상대가치점수 |
| 분류번호 | 코드 | 분류 | 점수(점) |
| 첩약 | |||
| 90401 | 첩약 심층변증방제기술료 | 477.09 | |
| 조제‧탕전료 | |||
| 가. 자체탕전 | |||
| 90411 | (1) 10일분 | 475.49 | |
| 90412 | (2) 5일분 | 237.80 | |
| 나. 공동이용탕전 | |||
| 90421 | (1) 10일분 | 348.00 | |
| 90422 | (2) 5일분 | 174.00 | |
| 다. 약국탕전 | |||
| 90431 | (1) 10일분 | 345.23 | |
| 90432 | (2) 5일분 | 172.61 |